2014年，新醫改進(jìn)入實(shí)施第六年。過(guò)去5年來(lái)，醫療資源分配不均、公立醫院壟斷市場(chǎng)、醫院“以藥補醫”等情況依舊突出，“看病難、看病貴”問(wèn)題并未得以根本解決，醫療糾紛甚至弒醫事件一再涌現。

　　3月25日舉行的國務(wù)院常務(wù)會(huì )議部署了2014年醫改的重點(diǎn)工作，李克強總理強調要發(fā)揮市場(chǎng)作用推進(jìn)醫改縱深發(fā)展。此后一周在京舉辦的省部級干部深化醫改研討班上，國家衛計委副主任、國務(wù)院醫改辦主任孫志剛提出，下一步醫改將主要從積極推進(jìn)公立醫院改革、推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革等5個(gè)方面做出更多努力。

　　緊接著(zhù)，浙江省宣布，自2014年4月1日起，全省省、市、縣三級總計427家公立醫院全面實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售，同時(shí)上調部分醫療服務(wù)價(jià)格，從此徹底切斷存在多年的“以藥補醫”的生存模式，進(jìn)一步向公益性方向努力。浙江由此成為全國第一個(gè)實(shí)現公立醫院綜合改革全覆蓋的省份。

　　多年來(lái)，“以藥補醫”一直是阻礙醫改推進(jìn)的重要掣肘，飽受詬病。此番浙江“壯士斷腕”，足見(jiàn)根治痼疾之魄力和決心。但由于改革觸及公立醫院利益，效果恐難立竿見(jiàn)影。畢竟，過(guò)去藥品加成收入在醫院營(yíng)收中占據相當重要比例。正如之前浙江省衛計委在該省省級公立醫院綜合改革動(dòng)員大會(huì )上所言，“總體上，群眾會(huì )得到實(shí)惠，但近期內可能不是十分明顯，且惠及每個(gè)個(gè)體病人也存在差異�！睍r(shí)代周報記者的調查亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

　　而要通過(guò)提高醫療服務(wù)收費來(lái)真正體現醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值、引導醫院提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，最終實(shí)現從“以藥補醫”到“以醫養醫”的根本轉變，還需細化并制定醫療機構的分級診療、分類(lèi)定價(jià)制度。否則，醫院潛在的創(chuàng )收沖動(dòng)或將誘發(fā)新一輪“看病貴”，讓醫改再次陷入失敗的境地。

　　2014年4月1日起，浙江開(kāi)始施行以取消“以藥補醫”機制為切入口的省級公立醫院綜合改革，實(shí)現公立醫院全部藥品（中藥飲片除外）按實(shí)際進(jìn)價(jià)零差率銷(xiāo)售，同時(shí)上調部分醫療服務(wù)價(jià)格。

　　據時(shí)代周報記者了解，包括浙江的省、市、縣三級總計427家公立醫院全部納入此次改革。浙江由此成為全國第一個(gè)實(shí)現公立醫院綜合改革全覆蓋的省份，比國家要求的到2015年年底完成公立醫院改革的目標，提前了近一年半的時(shí)間。有輿論認為，這意味著(zhù)，浙江延續多年的“以藥養醫”局面將得到根本性轉變。

　　不過(guò)，也有業(yè)內人士分析稱(chēng)，藥品零差率后，醫院藥物獲利銳減，此次新醫改將對原來(lái)很大部分依賴(lài)藥品的科室以及用藥占比較高的醫院造成較大沖擊。此外，如何完善補償機制，或將成為此次浙江醫改最終成敗的關(guān)鍵。

　　短期效果不明顯

　　時(shí)代周報記者獲悉，此次浙江省級公立醫院綜合改革，整體上與2013年年底全面啟動(dòng)的浙江省市級公立醫院改革、先期開(kāi)展的縣級公立醫院改革以及幾個(gè)試點(diǎn)市級公立醫院改革的模式是一樣的。新醫改的核心，是公立醫院除了中藥飲片之外的所有藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷(xiāo)售，即醫院按藥品進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售給患者，不從中賺一分錢(qián)。

　　不過(guò)，上述三輪改革下來(lái)，患者普遍的反應是：改革雖然革掉了藥價(jià)高的弊端，診療費用上升卻此伏彼起。而浙江省衛計委副主任張平此前在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)亦表示，此次公立醫院醫改的核心是藥品零差價(jià)，也就是未來(lái)醫院將上調診療費，不再以藥養醫。張平同時(shí)承認，“民眾暫時(shí)難以明顯感受到看病價(jià)格的下降”。

　　浙江省衛生廳醫政處處長(cháng)王楨曾對改革后個(gè)人醫藥費升降算過(guò)一筆賬，稱(chēng)“配藥54元是一個(gè)明顯的界限”�！懊總�(gè)人配藥的具體情況不一樣，所以個(gè)人醫藥費的升降，單次的看病經(jīng)歷不一定能感覺(jué)出來(lái)。但是通過(guò)測算，我們發(fā)現54元是一個(gè)明顯的界限，當個(gè)人配藥超過(guò)54元的時(shí)候，就會(huì )感覺(jué)到比改革前更實(shí)惠�！蓖鯓E說(shuō)。

　　據統計，浙江省目前平均單次門(mén)診費用在180—200元，其中50%為藥費。如果以支付200元計算，其中100元為藥費，以15%的藥品加成來(lái)算，現在砍去這部分加成，個(gè)人支付的藥費下降到了87元左右，減少了13元，雖然掛號費從2元上漲到10元，但是一升一降，個(gè)人醫藥費支出反而降低了5元。

　　此次改革取消了公立醫院對于藥品15%的加成，但同時(shí)增設一般診查費項目，調整了治療費、手術(shù)費、護理費和床位費標準。

　　其中，診查費包含了老百姓理解的掛號費，實(shí)際包含的內容比原本的掛號費要多。門(mén)診診查費包括藥事服務(wù)費、掛號費和診查費，收費標準為門(mén)診10元/人次，急診12元/人次。專(zhuān)家門(mén)診另行加收。住院診查費，包括了藥事服務(wù)費以及現有的住院診查費，收費標準為15元/床日。

　　治療費項目，在現行收費標準基礎上提高40%。手術(shù)費項目，在現行收費標準基礎上提高50%。護理費項目，等級護理由原來(lái)的7—8元/床日調整為20元/床日。床位費項目，適當上調，以三人間病房為例，由原來(lái)的30元/床日調整為40元/床日。

　　“患者普遍的感受是，在藥費上沒(méi)有比以前有明顯下降。但是一些需要做大手術(shù)的病人，卻因為聽(tīng)說(shuō)手術(shù)費和診療費將上調，感到了明顯的壓力�！毙箩t改實(shí)行一周，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫院醫生韓玲向時(shí)代周報記者講述了自己的見(jiàn)聞。

　　誰(shuí)替醫院虧損買(mǎi)單？

　　浙江省衛計委醫政處公布的數據顯示，除去一些口腔、眼科、婦科等專(zhuān)科醫院外，浙江省級大型綜合醫院中，醫院藥品收入占醫療收入的比例（即藥占比）較低的為邵逸夫醫院33.5%、浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院（下稱(chēng)“浙二醫院”）39.29%，其他多在50%左右，最高的為59.86%。而在全省三級醫院中，最高藥占比為67.11%。而這已經(jīng)是浙江省實(shí)行“陽(yáng)光用藥”、各大醫院緊抓“藥占比”之后的最新成果。

　　“這幾年我們醫院一直在努力壓縮藥占比，省級公立醫院改革之前我們的藥占比就已經(jīng)在浙江省大型綜合醫院中名列前茅了。所以在這次轉型上，我們受到的沖擊較小，相對就比較容易�！闭愣�醫院相關(guān)負責人士告訴時(shí)代周報記者。

　　不過(guò)，浙二醫院院長(cháng)王建安此前在接受《21世紀經(jīng)濟報道》采訪(fǎng)時(shí)表示，雖然三級醫院、省級醫院的藥占比普遍低于縣級醫院，比如他所在的浙二醫院，但對多數醫院來(lái)說(shuō)“藥品收入是個(gè)很大的數字”。

　　在大部分醫院藥占比高達50%的情況下，如何設置補償機制維持醫院的正常運行成為關(guān)鍵。但現實(shí)卻令人有些沮喪。

　　邵逸夫醫院醫生韓玲對此次醫改表示了憂(yōu)慮：“我們最近一次開(kāi)會(huì )，大家就在議論去年就開(kāi)始藥品零差價(jià)的溫州文成縣醫院，虧損了700萬(wàn)。當地政府原本說(shuō)好了會(huì )作出財政補貼，最終只補貼了100萬(wàn)�！�

　　事實(shí)上，此前試點(diǎn)醫院虧損明顯的新聞已經(jīng)頻頻爆出。浙江省在縣級公立醫院改革中行動(dòng)較早，2011年底便啟動(dòng)試點(diǎn)，并于2013年全面鋪開(kāi)，但財政補償卻未能到位。仙居縣人民醫院副院長(cháng)此前在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)稱(chēng)，該院每年的業(yè)務(wù)收入約3億元，藥占比40%多，藥品零加成的收入缺口就是1.2億元。當初政府承諾補償10%，也就是1200萬(wàn)元，但后來(lái)基本上沒(méi)有拿到。浙江省人大代表、溫州鹿城區人民醫院院長(cháng)也曾稱(chēng)，縣級公立醫院改革中的藥品收入損失，大部分地方的財政都沒(méi)有補足。

　　根據中新社披露的數據，以先期實(shí)行藥品零差率改革的浙江某地市級醫院為例，2013年因改革導致該醫院損失在1.3-1.5億元之間。當年，政府補助2000萬(wàn)元左右，加上醫院提高醫療服務(wù)價(jià)格，基本確保了醫院的收入沒(méi)有下降。

　　但是，從2014年4月1日開(kāi)始，醫改已經(jīng)涉及浙江省的各級醫院，政府到底能夠拿出多少錢(qián)來(lái)補助，尚不得而知。此外，根據浙江醫改提出的五大攻堅目標，除破除“以藥養醫”外，還有資源合理配置、引入社會(huì )資本、現代醫院管理、改善醫療服務(wù)等任務(wù)。但這些任務(wù)目前基本還處于理想狀態(tài)。

　　而從醫藥行業(yè)的角度出發(fā)，浙江醫藥（10.30，0.05，0.49%）市場(chǎng)從業(yè)人員周兵向時(shí)代周報記者分析稱(chēng)，在補償機制尚不完善的情況下，新醫改或引發(fā)醫院與藥企之間的“二次議價(jià)”，最終可能把部分虧損轉嫁到藥企身上。

　　“很多藥品集中采購招標，但同一品種藥物并不是獨家中標，不是說(shuō)中標的品種醫院必須要用，可以供醫院選擇的有很多。藥品最后的使用決定權還是在醫院，每家醫院最后有一個(gè)確標過(guò)程。這個(gè)也給部分醫院留了一些空間，可以利用這種確標的權利來(lái)額外地獲取一些利益�！敝鼙�說(shuō)。

　　醫療服務(wù)收費之憂(yōu)

　　“醫改說(shuō)了那么多年，對我們普通醫生來(lái)說(shuō)已經(jīng)沒(méi)有什么感覺(jué)。如果一開(kāi)始還希望能夠通過(guò)醫改改變我們大部分醫生低收入的狀況，現在基本已經(jīng)不抱任何希望�！贬t生韓玲坦言，“政府一方面想要醫院向公益性質(zhì)轉變，另一方面依然還是維持醫院自負盈虧的模式，這從邏輯上就不太可能�！�

　　對于此次浙江新醫改，韓玲的憂(yōu)慮在于：“醫院收入下降，甚至虧損，我們底層醫生的收入就成了最首要面臨的問(wèn)題�！�

　　據韓玲介紹，在杭州的醫院里，醫生收入構成大多為“基本工資+績(jì)效獎金”，“基本工資是醫院給你定的錢(qián)，是死的，往往數額很少，1800-2000塊左右。但是因為我們都是實(shí)行科室自負盈虧，績(jì)效獎金就直接跟科室賺錢(qián)的多少掛鉤。取消藥品零差價(jià)，對那些本身主要依靠開(kāi)藥的科室，下個(gè)月發(fā)工資肯定會(huì )有很明顯的變化。像神經(jīng)內科和精神科，藥是很貴的；肝病科也是，中國是乙肝大國，一個(gè)病人一個(gè)月的藥基本要用一千多塊；還有抑郁癥病人，晚上睡不好，用的藥也是比較貴的。所以像神經(jīng)內科之類(lèi)的科室，他們的獎金很高，就是因為藥品貴，他們就是靠獎金過(guò)活的。如果把獎金這塊抹掉的話(huà)，他們就不要活了�！�

　　“對于那些原本就操作比較多的科室，比如外科之類(lèi)，可能就不太會(huì )受到影響。但是也要顧慮：會(huì )不會(huì )因為醫改，醫院內部會(huì )指定收入向受到較大影響的科室傾斜，把一部分錢(qián)分出去？”她補充道。

　　與科室之間對于藥品的依賴(lài)程度不同類(lèi)似，最近開(kāi)始實(shí)行醫改新政的浙江省級公立醫院，因藥占比相對較低、手術(shù)量相對多，因此所受的沖擊也相對較小。不過(guò)據時(shí)代周報記者了解，一些省級公立醫院已經(jīng)做出了相對的“應急”措施。

　　“在杭州某個(gè)省級公立醫院，之前就在比較浙江各大醫院的手術(shù)量，（結論是）誰(shuí)手術(shù)做得最多，誰(shuí)賺的錢(qián)就多�！闭憬�某省級公立醫院實(shí)習醫生梁君告訴時(shí)代周報記者，“醫改之后就是這種狀況�！�

　　據梁君介紹，以醫院的床位周轉率為例，周轉率上去了之后，手術(shù)數量也就上去了。前述這家省級公立醫院以前有個(gè)部門(mén)叫入院服務(wù)中心，病人要住院就要去那里登記：如果病重的話(huà)，就分一個(gè)A級；比較輕，就分一個(gè)C級，然后再一起排隊，等某個(gè)科室有床位空出來(lái)了，就會(huì )給A級排號靠前的病人優(yōu)先安排。

　　但現在，這個(gè)入院服務(wù)中心雖然還存在，卻沒(méi)有收病人入院這一功能了�！艾F在病人要住院，是要看醫生的。比如在傳染科，這個(gè)主任管20張床，那個(gè)主任管30張床，這些床位上住哪些病人都由主任來(lái)說(shuō)了算。目前這個(gè)政策在這家醫院已經(jīng)實(shí)行兩周了�！绷壕�稱(chēng)。

　　“這樣就可以—我說(shuō)一句不負責任的話(huà)—就是可以拒絕一些住院時(shí)間比較長(cháng)的病人�！绷壕�進(jìn)一步評述，“如果來(lái)了一個(gè)治療周期很長(cháng)的病人，可以事先跟他說(shuō)好：給你一個(gè)治療方案，我給你用藥多少天，如果感覺(jué)還不錯就回當地治療，繼續用我這個(gè)方案。但這個(gè)床位到時(shí)必須要空出來(lái)，所以要事先說(shuō)好。就是由這個(gè)主任在把握全局。如果有‘醫鬧’的病人，也可以介紹他去其他醫院治療，可以回絕病人�！�

　　據悉，目前已經(jīng)有新聞爆出浙二醫院取消了原來(lái)5元錢(qián)的方便門(mén)診。方便門(mén)診原本是用于只需開(kāi)藥的患者。但現在，這些患者都需要統一掛15元的門(mén)診號才能取藥。

　　“方便門(mén)診的量其實(shí)非常大，如果2分鐘一個(gè)病人，一天下來(lái)真的很多了。浙二醫院現在取消這個(gè)，實(shí)在太‘機智’了�！绷壕�評價(jià)說(shuō)，“主治醫生看門(mén)診，拿的其實(shí)是診療費的80%，也就是15乘以0.8，這收入是他自己錢(qián)包的。而且這一塊收入會(huì )在醫生和醫生間形成很大差距。我知道一些主任或者名醫，一個(gè)專(zhuān)家號是150塊。之前我遇到過(guò)一個(gè)主任，一上午能看七八十個(gè)號，一天的診療費收入就有2萬(wàn)多。一周只要過(guò)來(lái)一次，一個(gè)月就是8萬(wàn)。當然做到他這個(gè)地步很不容易，浙江省數一數二。大部分醫生，尤其是底層醫生收入普遍偏低�！�

　　醫生韓玲則認為，由于目前大部分人的就醫習慣，是小病小痛去鎮里、縣里、區里的醫院看，基本都屬于開(kāi)藥治療的范圍；而如果遇到需要手術(shù)的情況，患者一般都會(huì )想盡辦法到大醫院治療�！霸卺t院層面，基層醫院因為藥品零差價(jià)損失了大部分利益，而大醫院目前這種‘誰(shuí)手術(shù)做得多，誰(shuí)就賺錢(qián)’的模式，最終或許會(huì )擠壓一些基層小醫院的生存空間�！�

　�。ㄎ闹许n玲、周兵、梁君使用化名）

　　斬不斷的藥代之手

　　本報記者趙妍實(shí)習生呂一發(fā)自杭州

　　有輿論認為，雖然患者尚未明顯感覺(jué)到此次浙江醫改的效果，但是的確切斷了藥品和醫療機構之間的直接利益關(guān)系。不過(guò)，也有業(yè)內人士指出，此次醫改雖然切斷了醫院從藥品直接獲利的通道，但并未對藥品流通環(huán)節造成任何影響。換言之，并未真正切斷“以藥養醫”局面中少部分醫生的個(gè)人利益。

　　“浙江的藥品采購原本已經(jīng)做得比其他大部分地區要好。主要的采購流程，是公立醫院藥品以省為單位進(jìn)行統一招標采購，與生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)進(jìn)行談判，從而確定進(jìn)入招標目錄的藥品價(jià)格。根據我的了解，政府相關(guān)部門(mén)的確招標前在全省進(jìn)行了詳細的調查，了解醫院里每種藥的歷史招標價(jià)格，再進(jìn)行信息統計�！闭憬�醫藥市場(chǎng)從業(yè)人員周兵（化名）告訴時(shí)代周報記者。

　　不過(guò)周兵也指出，盡管浙江全省統一招標藥物，但醫院和醫生具體選用哪種藥，依舊有很大的自主權�！八�以藥品統一招標，雖然藥品價(jià)格被招標平臺定死，但并不能阻礙部分藥品銷(xiāo)售團隊與醫生的關(guān)系維護�，F在的醫藥行業(yè)競爭激烈，同類(lèi)產(chǎn)品及療效都相似，所以還是需要醫生幫忙�！�

　　“15%的藥品價(jià)格漲幅是醫院提的，現在新醫改藥品零差價(jià)后，藥品價(jià)格漲落影響的是醫院。醫藥代表還是像以前一樣，照常銷(xiāo)售藥品�！彼�補充道。

　　“也有人在說(shuō)，醫改之后，是不是醫藥公司和醫生之間的交易會(huì )少一點(diǎn)？”浙江某省級公立醫院實(shí)習醫生梁君問(wèn)時(shí)代周報記者：“你知不知道之前葛蘭素史克藥代的事情？葛蘭素史克是個(gè)藥廠(chǎng)，它賄賂中國很多醫院和醫生，讓他們進(jìn)它的藥，相當于醫藥公司和醫生勾結在一起，雙方都獲益。藥品零差價(jià)之后，藥品進(jìn)來(lái)（價(jià)格）是多少，賣(mài)給病人就是多少。所以有人在問(wèn)醫改之后這種情況是不是會(huì )變少。其實(shí)我覺(jué)得不會(huì )�！绷壕�在該醫院實(shí)習時(shí)在各個(gè)科室輪轉，因此見(jiàn)識了一些醫藥代表（簡(jiǎn)稱(chēng)“藥代”）的“能量”。

　　“比如在傳染科，什么病都可以見(jiàn)到�？垢腥镜目股�素藥品種類(lèi)特別多，生產(chǎn)抗生素的幾家公司，藥都比較貴，種類(lèi)也比較多，都在競爭。在傳染科經(jīng)�？梢砸�(jiàn)到一些醫藥代表來(lái)找我們主任，介紹他們的藥怎么怎么好。醫藥代表穿得光鮮亮麗，經(jīng)常給我們帶吃的，我們可喜歡他們了�！绷壕�說(shuō)，科室主任的態(tài)度往往是“默認”。而醫藥代表給醫生們，包括她這樣的實(shí)習醫生提供吃的，提供一個(gè)“坐下來(lái)研究病歷”的學(xué)習機會(huì )，底層小醫生對此往往喜聞樂(lè )見(jiàn)。

　　“醫生在選擇用藥的時(shí)候，因為有些藥作用機理特別相近，覆蓋的細菌譜也差不多，選這種藥還是那種藥，完全是看心情或者說(shuō)‘也許這種藥副作用小一點(diǎn)’之類(lèi)的臨床經(jīng)驗。但選這種藥還是那種藥，對醫藥公司來(lái)說(shuō)差別可大了。一種藥，如果整個(gè)科室都用起來(lái)的話(huà)就不得了了。就算藥品零差價(jià)，醫藥公司還是會(huì )來(lái)跟醫生建立良好關(guān)系�！绷壕�稱(chēng)。

　　浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫院的醫生韓玲也向時(shí)代周報記者披露了相似的內容：“醫院主任級別的醫生往往會(huì )與科室內其他醫生打招呼，在不影響療效的前提下，大家會(huì )被要求開(kāi)具體某個(gè)特定的藥。因為藥效相似、結構相近的藥品種類(lèi)有很多，這樣醫生就有了選擇權�！辈贿^(guò)，韓玲表示，“究竟主任級別的醫生會(huì )如何分配因此獲得的經(jīng)濟利益，還要看個(gè)人。有些醫生會(huì )照顧到我們這些小醫生，有些人未必會(huì )�！�

　　“醫藥代表往往按銷(xiāo)量拿提成，用于與醫生建立良好關(guān)系的費用最終一定會(huì )附加在藥品之上，導致藥品出廠(chǎng)價(jià)被無(wú)形拔高。所以如果醫改不對藥品的整個(gè)生產(chǎn)、流通、配送這些環(huán)節做出一些改變，想要在藥品這一塊真正讓患者獲得實(shí)惠，恐怕沒(méi)有那么簡(jiǎn)單�！表n玲說(shuō)。